THIS IS NOT A REAL FORM!

ЭТО НЕ НАСТОЯЩЯЯ ФОРМА. ЭТО ТОЛЬКО ПЕРЕВОД

http://www.dvlottery.state.gov/application_one.php


DIVERSITY VISA LOTTERY ENTRY FORM Approved OMB 1405-0153
Expires: 03/31/2004
Estimated Burden: 30 minutes
If you need to go back and make a correction, DO NOT use the back button on your browser. Instead use the appropriate button here or below:

Если Вам надо вернуться назад и выполнить коррекции, НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ кнопку "Назад" на Вашем браузере. Вместо этого используйте соответствующие кнопки здесь или ниже:
Вернуться к Части 1
Вернуться к Части 2

Part One - Applicant Information

Часть первая - Информация о заявителе

1. Name

1. Имя
1a. Last/Family Name
Фамилия		 1b. First Name
Имя		 1c. Middle Name
Отчество
Ivanov Ivan Ivanovich

2. Birth Date

2. Дата рождения
13 7 - July 1975

3. Gender

3. Пол (Male - мужской, Female - Женский. Прим.Перев)
Male

4. City/Town of Birth

4. Город/Село рождения
Kiev

5. Country of Birth

5. Страна рождения
Ukraine

6. Applicant Photograph

6. Фотография заявителя
(Photograph received)

7. Mailing Address

7. Почтовый адрес
Пункт 7а нужно заполнять только в том случае, если Вы указываете НЕ СВОЙ адрес. В этом поле надо указать имя того человека, кто РЕАЛЬНО проживает по этому адресу. Иначе, оставить этот пункт пустым.
В качестве примера я заполняю эти поля так, как должны их заполнять те участники лотереи, кто хочет по каким-то причинам указать мой адрес. Не зубудьте в этом случае кинуть мне свои координаты.
7a. In Care Of
Имя проживающего по данному адресу 		Boris Zverev
7b. Address 1
Улица, дом часть 1 		5418 157TH DR NE
7c. Address 2
Улица, дом часть 2
Используйте это поле, если первого не хватает.
7d. City/Town
Город/Посёлок/Село 		REDMOND
7e. District/County/Province/State
Область/Край 		Washington
7f. Postal Code/Zip Code
Почтовый индекс 		98052
7g. Country
Страна 		United States
(NOTE: This is the address that will be used to notify you if you are selected.)

Примечание: Этот адрес будет использован для того, чтобы послать Вам уведомление если Вы выиграете.

8. Phone Number

8. Телефон
(Optional), (Не обязательно)

9. E-mail Address

9. Электронный адрес
me@tam.com (Optional), (Не обязательно)

10. Country of Eligibility

10. Страна, от которой Вы подаёте
Birth Country (Ukraine)

Страна рождения (Украина)

(Прим.Перев.: В данном случае страна рождения находится в списке допущенных к лотерее стран. Участники, которые подают от страны супруга или родителей могут увидеть в этом поле что-то другое.)

11. Are You Married?

11. Вы состоите в браке? ('Y'-Да. 'N'-Нет. Прим.Перев)
Y

12. Number of Children

12. Количество детей
1

(Unmarried and under 21 years of age)
(Не состоящие в браке и до 21 года)

Part Two - Dependents

Часть вторая - Иждивнцы

13. Spouse

13. Супруг(а)
Name
Имя
13a. Last/Family
Фамилия 		13b. First Name
Имя 		13c. Middle Name
Отчество
Ivanova Anna Petrovna
13d. Date of Birth
13d. Дата рождения
4 11 - November 1980
13e. Gender
13e. Пол (Male - мужской, Female - Женский. Прим.Перев)
Female
13f. City/Town of Birth
13f. Город/Село рождения
Moscow
13g. Country of Birth
13g. Страна рождения
Russia
13h. Spouse Photograph
13h. Фотография супруга(и)
(Photograph received)

14. Child #1

14. Ребёнок №1
Name
Имя
14a. Last/Family
Фамилия 		14b. First Name
Имя 		14c. Middle Name
Отчество
Ivanova Ksenia Ivanovna
14d. Date of Birth
14d. Дата рождения
15 8 - August 2002
14e. Gender
14e. Пол (Male - мужской, Female - Женский. Прим.Перев)
Female
14f. City/Town of Birth
14f. Город/Село рождения
Herson
14g. Country of Birth
14g. Страна рождения
Ukraine
14h. Child #1 Photograph
14h. Ребёнок №1 Фотография
(Photograph received)
(Фотография получена)

Послать заявку
Вернуться к части 1
Вернуться к части 2
DS-5501

Copyright Information

THIS IS NOT A REAL FORM!

ЭТО НЕ НАСТОЯЩЯЯ ФОРМА. ЭТО ТОЛЬКО ПЕРЕВОД

http://www.dvlottery.state.gov/application_one.php